Krátko k legalite a legitimite zvyšovania základného imania štátnej zdravotnej poisťovne

Na tlačovej besede zo dňa 22.3.2022 ministri financií a zdravotníctva spoločne oznámili, že v roku 2022 štát poskytne zdravotníctvu dodatočných 365 mil. EUR, z toho:

(i) 145 mil. EUR cez vyšší výber poistného ekonomicky aktívnych poistencov,

(ii) 100 mil. EUR cez zvýšené platby za poistencov štátu a 

(iii) 120 mil. EUR zvýšením základného imania štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a.s. („VšZP“).

V tomto príspevku sa nebudeme vyjadrovať k tomu, že:

(i) štát žiadnych 145 mil. EUR z vyššieho výberu poistného právne ani fakticky zdravotníctvu neposkytne, pretože nielenže výber poistného realizujú zdravotné poisťovne a nie štát, ale najmä preto, že uvedenú sumu budú musieť zaplatiť ekonomicky aktívni poistenci z vlastných príjmov (ak dôjde k zvýšeniu ich príjmov) a nie z verejných prostriedkov vo vlastníctve štátu;

(ii) zo 100 mil. EUR za poistencov štátu, ktoré podliehajú prerozdeľovaniu, získa výlučne VšZP približne 65 mil. EUR (a nie sektor zdravotníctva);

(iii) postup určovania výšky platieb za poistencov štátu je regulovaný priamo zákonnou úpravou vyžadujúcou prípravu viacerých prognóz a zohľadnenie viacerých makroekonomických kritérií,[1] a tak preverenie správnosti tohto postupu musí byť spätne verifikovateľné. Ak bola správnosť tohto postupu pred tlačovou besedou dodržaná, tak zrejme len formálne a bez snahy o hlbšiu ekonomickú a finančnú analýzu, pretože akosi nesedí, ako mohlo na prelome septembra a októbra 2021 (t.j. v čase ďalšej rozbiehajúcej sa vlny Covid-19) dôjsť k zníženiu platieb za poistencov štátu o 232 mil. EUR. Áno, až o toľko sa malo pred šiestimi mesiacmi zdravotníctvo dobre a tieto prostriedky nepotrebovalo. A už o pol roka neskôr, použitím rovnakého zákonného postupu určenia výšky platieb za poistencov štátu (a za súčasnej prognózy, že vzmáhajúca sa  ekonomika vyprodukuje dodatočných 145 mil. EUR na poistnom), je potrebné zvýšiť platby za poistencov štátu o 100 mil. EUR. Akým spôsobom štát k uvedeným sumám 232 mil. a 100 mil. EUR dospel, nevedno, keďže o požívaní verejných prostriedkov sa verejne nediskutovalo;

(iv) na tlačovej konferencii obaja ministri zhodne prezentovali zámer zvýšenia základného imania VšZP o 120 mil. EUR, no už nasledovný deň bol ministrom zdravotníctva na zasadnutie vlády predložený návrh (ktorý aj vláda schválila) na zvýšenie základného imania až o 160 mil. EUR v dvoch tranžiach. Aj keby teda bolo zvyšovanie základného imania VšZP legálne, uvedená skutočnosť vyvoláva minimálne zásadné pochybnosti o jeho proporcionalite, keď doslova cez noc predkladateľ zväčšil finančnú injekciu štátnej spoločnosti o ďalších 30% oproti sume ohlásenej deň predtým. 

Predmetom tohto príspevku je polemika o legalite a legitimite zvýšenia základného imania VšZP, ktoré má byť použité na zdravotnú starostlivosť. Pokiaľ ide o samotný úkon zvyšovania základného imania, tak nemožno spochybniť, že tento inštitút je sám o sebe zákonný a tvorí bežnú súčasť podnikateľskej praxe. Jedným dychom ale treba doplniť, že zvýšenie základného imania štátnej zdravotnej poisťovne nie je realizáciou bežného podnikania štátom vlastnenej spoločnosti, resp. bežného výkonu práv štátu ako akcionára tejto spoločnosti, ale realizáciou sociálnej politiky štátu.[2] Takýmto krokom si totiž štát plní (či skôr má plniť) svoj pozitívny záväzok voči svojim občanom vyjadrený aj v čl. 40 Ústavy, podľa ktorého „na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon.“

Ako uvádza aj odborná literatúra: „Právam vyplývajúcim z čl. 40 Ústavy zodpovedá povinnosť štátu vytvoriť pri výkone verejnej správy na úseku zdravotníctva taký systém, resp. mechanizmus, ktorý by bol zameraný na realizáciu opatrení smerujúcich k zabezpečeniu ochrany zdravia prostredníctvom zabezpečenia zdravotnej starostlivosti na náklady zdravotného poistenia“.[3]

A tu sa dostávame k podstate veci – garantuje zvýšenie základného imania VšZP všetkým občanom zdravotnú starostlivosť na náklady zdravotného poistenia?  

Myslíme, že za situácie, kde má byť z prostriedkov zvýšeného základného imania VšZP nakúpená zdravotná starostlivosť výlučne pre poistencov VšZP, t.j. pre 55% z celkového počtu poistencov, je odpoveď evidentná a diskriminácia 45% ostatných poistencov je zjavná.

Pozrime sa ale bližšie na to, prečo štát koná v rozpore s čl. 40 Ústavy vo vzťahu k spomínaným 45 percentám poistencov a porušuje tým aj princíp zákazu diskriminácie podľa čl. 12 ods. 2 Ústavy.

Ako vyplýva už zo samotného čl. 40 Ústavy, poskytovanie zdravotnej starostlivosti je na Slovensku založené na systéme verejného zdravotného poistenia, ktorý je financovaný prostredníctvom poistného z verejného zdravotného poistenia (t.j. na náklady zdravotného poistenia). Toto poistné sa prerozdeľuje medzi všetky zdravotné poisťovne na základe vopred stanovených zákonných pravidiel založených na princípe solidarity, kde dochádza k zdieľaniu poistného a nákladov na zdravotnú starostlivosť hradenú z tohto poistného.

Ak preto štát (prostredníctvom zvyšovania základného imania) zabezpečuje nákup zdravotnej starostlivosti výlučne pre poistencov jednej zdravotnej poisťovne a bez prerozdelenia, tak tým neporušuje len zákonodarcom (resp. ústavodarcom) zamýšľaný spôsob financovania systému verejného zdravotného poistenia, vyjadrený aj v dôvodových správach tzv. zdravotníckych zákonov, ale takéto konanie priamo porušuje:

- ustanovenie čl. 40 Ústavy (právo každého občana na zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia),

- ustanovenie čl. 12 ods.2 Ústavy (právo každého na rovnaké zaobchádzanie bez ohľadu na poistný vzťah ku konkrétnej zdravotnej poisťovni),

- § 2 ods. 1 písm. a) zákona č. 580/2004 Z.z., v zmysle ktorého sa poskytuje zdravotná starostlivosť na základe zdravotného poistenia,

- ustanovenia zákona č. 577/2004 Z.z., ktoré hovoria, aká zdravotná starostlivosť sa uhrádza na základe verejného zdravotného poistenia,

- ustanovenia § 27 a nasl. zákona č. 580/2004 Z.z. o prerozdeľovaní poistného, ktoré je založené na princípe solidarity, teda na zdieľaní príjmov z poistného a nákladov na zdravotnú starostlivosť a ktoré neráta s tým, že popri tomto solidárnom prerozdeľovacom mechanizme, vznikne aj druhý (nezákonný) systém, kde je zdravotná starostlivosť poskytnutá len poistencom štátnej zdravotnej poisťovne a len na základe sumy základného imania tejto štátnej zdravotnej poisťovne.

Inak povedané, slovenský právny poriadok vylučuje, aby finančné prostriedky získané zvýšením základného imania mohli byť zákonne používané na úhradu zdravotnej starostlivosti (navyše mimo prerozdelenia), pretože tá sa v zmysle platnej právnej úpravy uhrádza zo zdravotného poistenia. Štát normatívne nastavil financovanie verejnej zdravotnej starostlivosti cez verejné zdravotné poistné, pričom toto poistné podlieha prerozdeleniu, na ktorom sa majú právo a súčasne aj povinnosť zúčastňovať všetky zdravotné poisťovne. Nemôže tak zákonným (a nediskriminačným) spôsobom dochádzať k zvyšovaniu základného imania jednej zo zdravotných poisťovní za účelom úhrady zdravotnej starostlivosti, resp. kompenzácie nákladov na poskytnutú zdravotnú starostlivosť len pre časť občanov – t.j. pre vyvolených pacientov, ktorí sú poistení v tej správnej (rozumej štátnej) zdravotnej poisťovni. Na túto skutočnosť už v roku 2020 (keď došlo k zvýšeniu základného imania VšZP o 198 mil. EUR) poukázalo v rámci nezávislého zisťovania aj Slovenské národné stredisko pre ľudské práva, ktorého závery boli ignorované v roku 2020 a teraz sú ignorované znova.[4] Len pripomíname, že toto stredisko bolo zriadené zákonom č. 308/1993 Z. z. o zriadení Slovenského národného strediska pre ľudské práva na základe dohody medzi vládou Slovenskej republiky a OSN[5] ako nezávislá inštitúcia na ochranu ľudských práv a ochranu pred diskrimináciou.

Tiež pripomíname, že podľa čl. 40 Ústavy má každý občan právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia. Zvýšením základného imania, ktoré má slúžiť na úhradu zdravotnej starostlivosti, sa však vytvára systém financovania zdravotnej starostlivosti mimo zdravotného poistenia, pretože zatiaľ čo poistenec súkromnej zdravotnej poisťovne dostáva zdravotnú starostlivosť na základe toho, že sa zúčastňuje na poistnom systéme a platí poistné (ktoré sa prerozdeľuje za účelom zdieľania nákladov na zdravotnú starostlivosť), tak poistenec VšZP dostane zdravotnú starostlivosť na základe účasti na tomto systéme a dodatočnú zdravotnú starostlivosť len preto, že je poistencom VšZP, ktorá túto starostlivosť uhradí z prostriedkov základného imania, resp. zo štátnych finančných aktív použitých na splatenie základného imania, teda z iných zdrojov než z poistného.  

Zástancovia zvýšenia základného imania VšZP by síce mohli tvrdiť, že poistenec súkromnej zdravotnej poisťovne nie je nijako znevýhodnený oproti poistencovi VšZP, pretože obaja majú nárok na bezplatnú zdravotnú starostlivosť, ktorú aj dostanú, lenže to nie je pravda. Vo výsledku totiž VšZP uhradí z prostriedkov navýšeného základného imania zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poskytnutá výlučne poistencom VšZP, a to nie zo zdrojov poistného, na ktoré je aplikované prerozdeľovaného poistného. Inak povedané, poistencom VšZP je poskytovaná zdravotná starostlivosť v dodatočnom objeme, ktorého finančné vyjadrenie zodpovedá sume zvýšenia základného imania, a bez tohto zvýšenia by táto zdravotná starostlivosť poskytnutá jednoducho nebola. Nakoľko žijeme v materiálnom svete, tak postačuje aj jednoduché prirovnanie, že ten, kto má viac, môže aj viac alebo lepšie nakúpiť. Ten, to má menej, musí šetriť. VšZP ale zrejme nešetrí, pretože zatiaľ sa zdá, že má vždy garanciu, že jej chýbajúce finančné prostriedky štát dodá. Štát teda cez zvýšenie základného imania VšZP diskriminuje poistencov neštátnych zdravotných poisťovní oproti poistencom VšZP, pretože poistencom VšZP jednoducho prikupuje ďalšiu alebo kvalitnejšiu zdravotnú starostlivosť. Okrem to štát napráva takýmto nielenže diskriminačným, ale aj nesystémovým riešením zlú hospodársku situáciu VšZP, ktorá by za zákonných podmienok podliehala zvýšenej kontrole zo strany štátu (ozdravnému plánu pod kontrolou Úradu pre dohľad na zdravotnou starostlivosťou). Štát teda nemá nijakú snahu odstrániť problémy v hospodárení VšZP, ale priviera nad nimi oči. Samozrejme na ujmu 45 % poistencov zvyšných dvoch zdravotných poisťovní.

Týmto nesystémovým riešením súčasne dochádza aj k zásadnému deformovaniu mechanizmu prerozdeľovania poistného, ktorý je založený na princípe solidarity. Ide o systém solidárneho prerozdeľovania platieb poistného a zdieľania nákladov na zdravotnú starostlivosť uhrádzanú z tohto poistného. Akákoľvek solidárna podstata a predikčná sila tohto mechanizmu však zaniká, ak náklady na zdravotnú starostlivosť sú tvorené nákladmi uhrádzanými zo zdravotného poistenia aj z mimoriadnych finančných injekcií v podobe zvýšenia základného imania. Právna úprava prerozdeľovacieho mechanizmu je totiž založená na tom, že je potrebné na jednej strane zohľadniť náklady na zdravotnú starostlivosť, uhrádzanú zo zdravotného poistenia, a na druhej strane je potom potrebné upraviť prerozdelenie poistného podľa týchto nákladov, resp. podľa rizika nákladov. Štát však pri zvýšení základného imania za účelom úhrad zdravotnej starostlivosti do nákladov zdravotnej starostlivosti zahŕňa náklady na zdravotnú starostlivosť uhrádzanú zo zdravotného poistenia aj zo základného imania, no následne sa má podľa týchto nákladov prerozdeľovať len poistné. Zákonná právna úprava prerozdeľovania poistného so žiadnou premennou v podobe finančných prostriedkov zo zvýšenia základného imania ale nepočíta (nehovoriac o tom, že kvôli používaniu základného imania na úhradu zdravotnej starostlivosti nie je možné v súlade so zákonom nastaviť ani vykonávacie predpisy potrebné na realizáciu prerozdeľovacieho mechanizmu, ktoré určujú indexy rizika nákladov, náklad farmaceuticko-nákladových skupín a ďalšie parametre).

Vláda (resp. predkladateľ materiálu schváleného vládou) pri zvyšovaní základného imania VšZP argumentuje princípom solidarity systému zdravotného poistenia, avšak práve nenaplnenie tohto princípu je dôkazom nezákonnosti zvyšovania základného imania na účely poskytovania zdravotnej starostlivosti. Solidarita systému zdravotného poistenia je o zdieľaní príjmov z poistného a nákladov na zdravotnú starostlivosť. Takže, ak by malo byť zvyšovanie základného imania určeného na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v súlade s princípom solidarity, tak suma základného imania by musela vstupovať do prerozdeľovania, čo sa ale nedeje. Štát teda nezabezpečuje všetkým svojim občanom zdravotnú starostlivosť na základe zákonného systému verejného zdravotného poistenia postaveného na princípe solidarity (ako vyžaduje čl. 40 Ústavy), ale jednoducho vytvára paralelný nezákonný systém financovania mimo poistenia. Inak povedané, štát opakovane poskytuje VšZP pomoc, pretože VšZP nie je schopná v rámci existujúcej právnej úpravy verejného zdravotného poistenia (ktorú nastavuje tiež štát) hospodáriť tak, aby túto pomoc nepotrebovala.

Neschopnosť VšZP hospodáriť bez dodatočnej pomoci koniec koncov priznáva aj vláda, ktorá veľké úsilie pri odôvodnení zvýšenia základného imania venuje potrebe preukázať, že takéto zvýšenie nie je nedovolenou štátnou pomocou podľa práva EÚ, čo potvrdil SD EÚ rozsudkom v spojených veciach C-262/18 a C-271/18. Tento rozsudok ale nie je univerzálnym právnym argumentom odôvodňujúcim zákonnosť zvýšenia základného imania v každom smere, ale len argumentom, že zvýšenie základného imania zdravotnej poisťovne nespadá pod právnu úpravu EÚ o štátnej pomoci, a preto toto zvýšenie ani nemôže byť v rozpore s úpravou EÚ o štátnej pomoci. Rozhodne ním ale nemožno argumentovať, že zvýšením základného imania VšZP boli dodržané právne normy ostatných oblastí práva, ktoré sa týkajú financovania zdravotnej starostlivosti. A to sa vzťahuje aj na práva poistencov-pacientov na zdravotnú starostlivosť podľa čl. 40 v spojení s čl. 12 ods. 2 Ústavy prípadne práv poisťovní a ich akcionárov, že systém zdravotného poistenia bude financovaný cez zákonom aprobovaný poistný mechanizmus a nie inak.

Mgr. Ján Piešťanský, advokátska kancelária Škubla & Partneri

Mgr. Martin Fábry, LL.M., advokátska kancelária Škubla & Partneri